從難登大雅到登堂入室—解剖學如何成為醫學生的必修課

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作者:區結成

不可不談 William Harvey

以上所述,從醫學進步的角度看,明顯地欠缺了在 St Bartholomew’s 服務的 William Harvey(1578-1657)。他被當時的人稱為 The Great William Harvey,被尊崇得像是獨一無二的存在。這本書主要不是為了描述偉大的醫學家多麽傑出,但 Harvey 的重要地位的確不可不談。

William Harvey(1578-1657)。(Source: Wikipedia)

他是繼 Vesalius 之後的解剖學大師,完整描繪人體整個血液循環系統,單是這一筆就名垂不朽。

我更注意的是兩點,其一是這位劍橋畢業的醫學家改變了內科醫生素來對解剖學的輕視。在 Harvey 之前,內科醫生對解剖學的訓練沒有什麼興趣,因為揮刀解剖對內科行醫診症沒有什麼用。用刀切割瘡患壞肢屬於外科的粗活。在十七世紀,外科醫生只是兼做剃頭理髮的 barber-surgeons。再追溯至古羅馬時期,截肢割瘡更是卑微的職業,很多時由稍經訓練的奴隸來做。

理髮師──外科醫生同業公會成立於 1540 年,英國的皇家外科學院(Royal College of Surgeons)遲至 1798 年才成立,但內科醫生早在 1518 年已獲皇家認可成立學院。內科醫生多持有牛津、劍橋或歐洲著名大學的學位,言談優雅博通經綸,解剖對於他們不是高尚的功夫。

其次,在 Harvey 之前的 Vesalius 雖然也是解剖學大師,但旨趣是一般的人體構造,Harvey 卻重視病體的解剖,在解剖中展示有病的器官,從而開闢了全新的醫學天地,令解剖知識對內科醫生變得吸引:博學的醫家把病體解剖的知識與經典學說結合,創造了各式各樣、頭頭是道的醫學理論。

在 Harvey 之後,著名醫學教授在借助解剖學之外,更融會各種新興的物理、化學知識。大多數看起來頭頭是道的理論完全經不起時間考驗,但病體解剖成為內外科醫生都趨之若鶩的「必修」訓練,這可說是醫學發展的重要階段。

表演解剖,知識之光

以上這樣概括地說 Harvey 的貢獻,恐怕讀者未必能感受到他在那個時代有多麽顯赫。

1615 年,Harvey 成為終生的 Lumleian 講座教授(Lumleian Lecturer)。1582 年,皇家內科學院獲得 Lord Lumley 和 Dr. Richard Caldwell 一筆非常可觀的捐款,設立這個講座席位。被委任的醫學家每年在特別裝修得堂皇莊重的廳堂講學,傳播知識之光。

Harvey 是第三位 Lumleian 講座醫家。他的講座同時也是解剖學的示範表演,由外科醫生做示範的後勤人員,每次講座示範的程序和細節俱有嚴格規定,觀眾憑票入座。Harvey 的演講規定主要用拉丁文,只有小部分是英語,以照顧不諳拉丁文的觀眾。解剖示範時的衣著、照明的燭台、Harvey 專用的兩根白色指示棒,絲毫不得有誤。

皇家內科學院負責為 Harvey 鋪排演出細節,Harvey 則慎重地訂立公開示範解剖的行為守則。他訂下的十點原則成為當代所有解剖示範的規條(Canons),其中有些屬於技術性原則,例如第 1 條:須先盡可能一目了然地顯示整個部位,例如腹部,其次按局部的位置和關係來細分各部分結構;另外亦有些涉及同行的倫理的規條:對於其他解剖學家不予讚美或負面評語,因為所有解剖學家都是表現良好的,偶爾出現的某些錯誤亦可解釋的。

從醫學角度,以下這一條應該是最重要的:「要指明正被解剖的實際身體有哪些獨特的地方。」這就是從普通解剖邁向病體解剖很關鍵的一步,不同的病體各有獨特的解剖發現,這才是開始研究疾病。

除了是劍橋畢業生、Lumleian 講座醫家,Harvey 還是英王查理一世(Charles I,1625-1649 在位)的御用醫師,就如 Corvisart 是拿破崙的御醫一樣,地位尊崇。

Harvey 還有一種由英王委派的特殊任務,獲得授權判辨社會上「女巫」的真偽。在中世紀,女巫是被追獵處死的對象。來到「知識之光」的十七世紀,英王委任博學之士審視被捕的女巫。Harvey 參與這些審視工作,曾經判決了幾個女人並非真有巫術,讓她們得到釋放。

(Source: Wikipedia)

據說有一次 Harvey 出遊時調查一個被人舉報的女人。Harvey 見到這個「女巫」,並不表露來意,只探問她有何魔法。「女巫」祭出一隻蟾蜍,說是靈物,又拿出一小碟牛奶讓牠喝。這當兒 Harvey 使開「女巫」去買酒,就地解剖了可憐的蟾蜍!「女巫」回來見狀大怒,Harvey 這才表露御用醫師身份,解剖證明了這隻是普通不過的小動物,並非巫術魔法,反而有依據放過她。

這個故事被後人津津樂道,甚至放大成為知識之光破除迷信的示範,但也有人質疑這只是民間傳說,未必真有其事。學者 Cathy Gere 細心追本溯源考據故事來源,證明確是 Harvey 向友儕講述的事件,而且當時也有好辯者質疑他的結論太武斷:一個女巫有一隻假的靈物,並不能推論為女巫不存在!

無論如何,Harvey 兼具三重尊崇的身份,地位無人能及。不難看出,解剖學真是從此榮登醫學殿堂了。

解剖,在醫院內

Harvey 死後,在 1661 年,St Bartholomew’s 正式招收醫學生。學生到醫院聽課之外,主要就是為了看解剖示範。

解剖的潮流因 Harvey 而根本轉變了。

Harvey 在給法國解剖學家 Jean Riolan 的書信中說:「從割開與解剖一個因癆疾而死、甚或患有某些古老惡毒疾病的人體,比解剖十個被絞刑處死的普通人更能豐富醫生的知識。」(「The opening and dissection of one consumptive person or of a body spent with some ancient or venomous disease has more enriched the knowledge of Pyysick than the disscetions of ten bodies of men that had been hanged.」)

正是因為這重要的觀念轉變,令醫院變成學醫的首選地點。醫院不單有病人屍體可供解剖,還有他們死前的病情記錄可供對照。

尋找屍體供解剖之用從來也是個很大的難題。在 Harvey 之前最偉大的解剖學家 Vesalius 出生於比利時的醫生世家,他熟讀古代的蓋倫經典後,很不滿意其中理論多是基於動物解剖的,特別到先進的巴黎學醫,但那兒的課程也完全沒有人體解剖實習。他傑出的人體解剖知識完全是自學的,屍體來自十六世紀初的法國墳場和藏骸所(charnel houses)。

在法國大革命之後,世俗化的政府大力推動改革,令巴黎的醫院成為大型教研基地,醫院病床規模比英國的志願醫院大數倍,病人來者不拒,代價是身體要成為醫學教材,在病床是活教材,死後則是解剖教材。

病人身體變成醫學材料,這也是本書前面提到的 Foucault 對法國「臨床醫學誕生」的批判重點之一。英國的醫生為了得到實際的人體解剖經驗,對十九世紀初的巴黎更加趨之若鶩。在 1828 年,最少有 200 名為學習解剖而來的英國醫生住在這個城市。

在英國,儘管 Harvey 把人體解剖帶到醫學殿堂,St Bartholomew’s Hospital 亦開始在醫院裏教授解剖,一般的志願醫院並不那麼樂意成為解剖屍體的地方,即使是開明進步的皇家愛丁堡醫院也不例外。

一個贊助人向管理皇家愛丁堡醫院的人員指出:「醫院不可容許為了輕浮的好奇心,或是只為了把醫院成為學校,而把死去的病者用作解剖示範。」原因可以理解,這些醫院大都由慈善人士捐助創立,初衷是救助貧病者,不是要利用他們的屍體推進醫學。

St Bartholomew’s Hospital。(Source: Wellcome Images / Wikipedia)

解剖教材難求的問題,來到二十世紀世界各地仍難以解決。G. B. Risse 在 Mending Bodies, Saving Souls: A History of Hospitals 的前言中說了個親身經歷的小故事,他在阿根廷念醫學院,一年級學解剖,恰逢屍體奇缺,解剖學的助教慫恿他:「你不如走遠一點去 Mercedes 善終院,給停屍間主管一點錢,求他讓你借用屍體吧。」

Risse 真的去了善終院找屍體,但這卻成為創傷性的記憶:「這個善終院在我小時候是個令我覺得神秘著迷的地方。這次進內,卻並不是只到停屍間,全院每個角落也踏遍了,那些聲音氣味,那些像萬花筒的病人,一些只管喃喃自語,一些見到我手臂上摺疊好的醫生白袍就有反應,有人問我要錢,有人急急走避。

不用說,我的解剖練習進展不佳。與醫學院解剖室內經過防腐劑處理的屍體不同,在這兒我切下去的第一刀,就見到流血。這趟在 Mercedes 善終院親歷的世界,永遠成為我一生的記憶。」

本文摘自香港三聯出版《醫院筆記:時代與人》 

本書以短短三百多頁的篇幅
將醫院二百多年的歷史和重要人物一一介紹
讀者將會發現
醫學、醫院的發展是經歷過一段很長的混沌期
我們現在視為平常的衛生常識原來經過長時間的醞釀